СТАТЬИ И МАТЕРИАЛЫ

АНЕСТЕЗИЯ // ОПЕРАЦИЯ:

А. Метод выбора:

· Комбинированная анестезия: эпидуральная блокада1 + общая анестезия

Б. Общая анестезия как единственный метод только при противопоказаниях к регионарной анестезии!

В. За 30 минут до конца операции (с момента ушивания раны):

· Парацетамол2 совместно с

· Традиционные НПВС3 или ингибиторы циклооксигеназы-24 при повышенном риске развития осложнений от традиционных НПВС

Г. Хирургическая техника

· Для уменьшения интенсивности послеоперационного болевого синдрома хирургический разрез с помощью диатермии предпочтительнее скальпеля

· горизонтальный разрез предпочтительнее вертикального, но его выбор, прежде всего, должен быть основан на технической выполнимости, показаниях к операции и оценке всех факторов риска

·При использовании общей анестезии в качестве альтернативы эпидуральной блокаде перед ушиванием раны целесообразно выполнение продленной блокады влагалищ прямых мышц живота местным анестетиком длительного действия (0,5% или 0,75% ропивакаин, 0,5% бупивакаин).

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ:

 АНЕСТЕЗИЯ // ОПЕРАЦИЯ:

А. Метод выбора:

· Комбинированная анестезия: эпидуральная блокада1 + общая анестезия

Б. Общая анестезия как единственный метод только при противопоказаниях к регионарной анестезии!

В. За 30 минут до конца операции (с момента ушивания раны):

· Парацетамол2 совместно с

· Традиционные НПВС3 или ингибиторы циклооксигеназы-24 при повышенном риске развития осложнений от традиционных НПВС

Г. Хирургическая техника

· Для уменьшения интенсивности послеоперационного болевого синдрома хирургический разрез с помощью диатермии предпочтительнее скальпеля

· горизонтальный разрез предпочтительнее вертикального, но его выбор, прежде всего, должен быть основан на технической выполнимости, показаниях к операции и оценке всех факторов риска

·При использовании общей анестезии в качестве альтернативы эпидуральной блокаде перед ушиванием раны целесообразно выполнение продленной блокады влагалищ прямых мышц живота местным анестетиком длительного действия (0,5% или 0,75% ропивакаин, 0,5% бупивакаин).

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ:

А. Всем пациентам (при отсутствии противопоказаний):

· Парацетамол5 совместно с

· Традиционные НПВС3 или ингибиторы циклооксигеназы-24 при повышенном риске развития осложнений от традиционных НПВС

Б. Продолжение эпидуральной анальгезии местными анестетиками и опиоидами6.

В. При интенсивном болевом синдроме (ВАШ7 > 50 мм) – добавить сильные опиоиды8 регулярными инъекциями или аутоанальгезией.

Г. При средней интенсивности боли (ВАШ 30-50 мм) – слабые опиоиды9

Д. Как альтернативный метод возможно использование продленного введения местного анестетика через катетеры, установленные во влагалища прямых мышц живота10.

Примечания:

1. Не рекомендуется проводить эпидуральную блокаду в виде однократной инъекции, необходимо катетеризировать эпидуральное пространство. Для эпидуральной блокады использовать высокие концентрации МА длительного действия (1% или 0,75% раствор ропивакаина, 0,5% или 0,375% раствор бупивакаина). Комбинация местного анестетика и опиоида (фентанил 100 мкг, морфин 3-5 мг), вводимая эпидурально, лучше любого из них по отдельности. В связи с местным нейротоксическим действием использование 2% раствора лидокаина не рекомендуется.
2. Внутривенно в дозе 1 грамм. В конце операции не рекомендуется использовать ректальную форму парацетамола в связи с непредсказуемыми фармакокинетическими и фармакодинамическими характеристиками.
3. В раннем послеоперационном периоде следует избегать внутримышечного введения НПВС вследствие неудовлетворительной фармакокинетики и фармакодинамики. Предпочтение следует отдавать внутривенным формам НПВС (лорноксикам, кетопрофен).
4. Ингибиторы ЦОГ-2: мелоксикам, нимесулид
5. Доза парацетамола должна составлять 4 грамма в сутки (не более). В раннем послеоперационном периоде необходимо использовать только внутривенную форму. Длительность применения внутривенной формы – до 72 часов. При восстановлении способности принимать пищу – переход на пероральные формы. Из пероральных форм предпочтение отдать быстрорастворимым в воде. Длительность приема – до 5 суток.
6. Для эпидуральной анальгезии после операции использовать низкие концентрации МА длительного действия (0,2% раствор ропивакаина, 0,2% раствор бупивакаина) в комбинации с опиоидами (фентанил, морфин). Для эпидуральной анальгезии допустимо использовать в качестве адьюванта адреналин. Для введения анальгетической смеси в эпидуральное пространство целесообразно применять методику постоянной инфузии или аутоанальгезии. Болюсное введение допускается лишь при отсутствии шприцевых дозаторов. В связи с частым развитием тахифилаксии использование лидокаина для послеоперационной эпидуральной анальгезии не рекомендуется.
7. Визуально-аналоговая шкала представляет собой полосу длиной 100 мм с крайними значениями «нет боли» и «самая сильная боль, которую только можно представить». Важно регулярное (каждые 3 часа) использование ВАШ в послеоперационном периоде. Возможно также применение цифровой рейтинговой шкалы (от 0 до 10 баллов).
8. Промедол, морфин, фентанил
9. Налбуфин, трамадол, бупренорфин
10. Для введения во влагалища прямых мышц живота после операции использовать низкие концентрации МА длительного действия (0,2-0,5% раствор ропивакаина, или 0,25-0,5% раствор бупивакаина).